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这38个腹部影像征像,每天都用得着(一)
发布日期:2022-03-23 21:45    点击次数:65

这38个腹部影像征像,每天都用得着(一)

001:胃肠细绳征 胃肠细绳征又名胃肠线征、绳征、绞索现象等。 【影像表现】在小肠钡剂检查中,小肠形成类似于粗糙棉线一样的细钡线。 【征象解析】胃肠道严重狭窄,导致内腔呈线样改变,胃肠细绳征经常作为内腔狭窄的一个术语,但它最初用于描述克罗恩病的可逆性狭窄。狭窄原因是由于严重溃疡引起易激和痉挛所致的不完全性梗阻,且可以发现狭窄与扩张交替口当狭窄主要由水肿和痉挛引起时,狭窄程度不是一致的如果小肠壁因纤维化而增厚,肠腔的内径就一致变窄。黏膜被纤维坏死组织所替代,偶尔黏膜岛仍可被发现。 早期克罗恩病的肠道异常包括粗绒毛征、皱襞增厚和阿弗他溃疡。这些征象不是特异性的,也能在其他疾病中发现,但它们的出现能提供克罗恩病的坚实的证据。沿着肠系膜缘的线样溃疡成为小肠克罗恩病最重要的诊断特征之一,溃疡平行于短缩的、凹入的或者僵直的肠系膜缘。相邻的肠系膜增厚和回缩,特别在与有受侵肠段的连接处。坚硬的肠系膜缘是因为从线性溃疡扩散进人肠系膜形成透壁炎症。随着溃疡的进展,痉挛和易激加重,皱襞变得更粗糙和增厚,胃肠细绳征可以出现。根据病变的发展阶段不同,肠道近端可有或无扩张,痉挛经常是变化无常的,反复地观察照片证实在病变肠段有时会出现扩张。然而,当痉挛持久不变时,可发生暂时的近端肠管扩张并伴有肠梗阻症状。在狭窄期,继发于溃疡的痉挛导致持续的近端扩张,尽管狭窄和完全性肠梗阻罕见。除克罗恩病外,其他疾病也可出现类似征象。在幽门狭窄的病例中,窄的伸长的幽门管内部表现为单一的钡线口如果肠腔变窄和部分梗限出现,类癌也可导致胃肠道线样征的放射学表现。 总之,胃肠细绳征的出现高度提示克罗恩病,但它也可在其他疾病中出现。

左图:克罗恩病 X线小肠钡灌,病变肠腔不规则狭窄(箭头),段壁僵硬,呈节段性分布;右图:CT横断位示小肠肠壁节段性增厚,肠腔狭窄(细白箭)

002:双管征 【影像表现】在磁共振胰胆管成像(MRCP)时,胆总管和胰管同时扩张,称为双管征。此征象在MRCP、CT(特别是曲面重建)及超声检查中亦可见。 【征象解析】通常为胰头肿瘤对胆总管和主胰管阻塞和包埋所致,胆总管和胰管发生双管性狭窄,引起双管同时扩张。 【讨论】双管征首先在ERCP检查中报道,其后MRCP、CT(特别是曲面重建)及超声检查中亦可见,起初被认为是胰腺癌的特有征象。 双管征的2个最主要的原因是胰头癌和壶腹癌,其他的恶性病变包括胆总管远端的胆管痛、淋巴瘤或转移瘤良性病变包括慢性胰腺炎和壶腹部狭窄。原发性腹膜后纤维化和Kapo-si肉瘤为罕见原因,仅有个别病例报道。 因为胰头癌早期症状比较隐匿,可切除性的早期病灶诊断较困难。其特征性的影像表现是胰腺和胆总管的狭窄和阻塞所导致的双管征。大多数胰腺恶性肿瘤为腺癌且为管内生长,通常表现为胰头的局部肿块。在胰头癌中,62%~77%的病例可以出现双管征,但是胰管不扩张并不能除外胰头癌诊断,因为20%的胰腺恶性肿瘤胰管管径是正常的。较小的壶腹癌即可引起明显的胆管扩张,52%的病例可以出现双管征。胰头癌与壶腹癌及胆总管远端癌有时存在鉴别诊断上的困难。壶腹癌其肿块在增强扫描时与胰头癌有不同强化表现。MRCP显示钩突层面胆总管与胰管间距离小(肿瘤推移胆总管远端)为壶腹癌的表现,而胰头癌则呈双管征及截断状改变,此外,壶腹癌很少累及胰后脂肪间隙及肠系膜上动脉间隙与钩突间的脂肪层,胰腺体尾萎缩少见,可与胰头癌鉴别。 MRCP对胰胆管阻塞的形态和定位较好,导管形态在定性中有用,突然中断的梗阻或狭窄,特别是导管边缘不规则,78%为恶性病变;渐进性中断或渐进性狭窄,特别是管壁边缘光滑多为良性病变。 总之,若出现双管征,可高度怀疑胰腺恶性肿瘤,但不是绝对诊断。

003:珠链征(又称串珠征):

【影像表现】珠链征可见于小肠梗阻患者的立位或侧卧位腹部X线平片,由一些斜行或水平走向的小气泡排列构成,形似一串珍珠,因此称为珠链征。

【征象解释】串状排列的气泡代表显著扩张积液的小肠闭撵内嵌在钻膜皱壁之间的气体影,X线摄影的半月效应使被液体围绕的气泡呈卵圆形或圆形。珠链征的形成取决于气休、积液的小肠撵和小肠蠕动亢进同时并存。

【讨论】肠梗阻是肠内容物的运行发生障碍的疾患,是一种常见的外科急腹症。按其发生原因可分为机械性、动力性和血运性肠梗阻三类。其中以机械性肠梗阻较为多见,常见病因有肠粘连、肠扭转、肠肿瘤、肠套叠和腹内汕等。肠梗阻又可按有无血运障碍分为单纯性和绞窄性两类;按梗阻的部位分为高位和低位两种;根据梗阻程度,还可分为完全性和不完全性肠梗阻。

由于原因、部位、程度、血运障碍、发病缓急等因素的不同,肠梗阻可有不同的临床症状,但肠内容物不能顺利通过肠腔使其有一致的临床表现。肠梗阻的共同临床表现是腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便口触诊腹部有压痛,绞窄性肠梗限时可有明显的腹膜刺激征。听诊肠鸣音高亢,有气过水声。

X线平片对梗阻的存在、性质、部位、程度及可能原因的诊断有一定帮助。不论什么性质的肠梗阻,基本X线表现为肠曲胀气、空气液面。急性机械性小肠梗阻典型的X线表现包括:1)小肠扩张积气;2)肠腔内积液形成多个液平面;3)胃及结肠内气休少或消失。绞窄性肠梗阻由于小肠扭转、粘连带压迫或内痛等造成肠有嵌闭,引起肠系膜及其内血管发生狭窄,因此其X线表现除了肠曲胀气和空气液面外,由于肠管的嵌闭还可表现为闭襻形成。肠管部分性嵌闭时,扩张的闭襻内因充气而透明,正中为折叠后往相靠近的两端肠内壁形成的条状致密带,形如咖啡豆,故称咖啡豆征。肠管完全性嵌闭时,由于渗透增加,大量液体进入,在周围充气肠管的衬托下形成软组织肿块,称假肿瘤征。若闭襻内充液多而气体最少时,嵌在粘膜皱襞之间的气体影在X线立位或侧卧位腹部X线平片上可以表现为一串圆形或卵圆形的透光区,称为珠链征。此外,绞窄性小肠梗阻还可出现长液面征、空回肠换位征(或空回肠排列紊乱)和腹水、腹腔游离气体等表现。

认识珠链征的重要性与小肠梗阻的临床表现有关。小肠梗阻的典塑临床表现有腹部柔软、膨隆和肠鸣音亢进。然而,在某些主要为液体充盈的小肠完全性梗阻患者,由于没有气体产生气过水声,因而小肠扩张可能不明显。肠鸣音可能正常或减弱。然而,立位或侧卧位腹部X线平片仍有可能显示珠链征。了解珠链征这一改要X线表现,有助于避免遗漏临床诊断困难的病例口虽然珠链征在麻痹性肠梗阻、急性胃肠炎和盐水导泻时很少出现。但是当仰卧位腹部X线平片不能确定时,水平位投照显示的珠链征可以提示小肠梗阻,结合典型的临床症状。仍可确定小肠梗阻的诊断。

图示小肠梗阻患者,左侧卧位。气泡(箭头)为环状皱壁间的气体滁留。

005:足球征又名橄榄球征、气顶征。

【影像表现】在仰卧位腹部X线平片上,可见一个大的卵圆形的透光影像。形似足球(橄榄球)。 【征象解释】此征象多见于婴儿自发性或医源性胃肠道穿孔所致的气腹,名为橄榄球征似更为妥当。球的长轴从头侧向尾侧,由横幅及盆底构成球的两端,呈钝圆形。卵圆形的透光影代表了腹膜腔内的大量气体,这些气体使得腹膜腔扩大膨胀,在仰卧位时,这些游离的气体聚集在腹腔内脏的前方与前腹联的壁腹膜之间而产生一个形似橄榄球的外观。由于这些气体的出现,可能勾勒出镰状韧带的外观,表现为一个长的模糊线状影呈纵向位于右上腹,故有学者将其命名为镰状韧带征。同样,大量气体时也可衬托出脐韧带或脐外侧韧带的形态,表现为中腹部或中下腹部的模糊纵向线状影。有些学者认为这些前腹壁的结构是足球征的必要组成部分,并将其描述为橄榄球的缝线或带子。 【讨论】聚集在腹腔内的游离气体足够多时,才能在仰卧位腹平片上出现足球征,而能够出现足量多游离气体的气腹多见于婴儿或新生儿,成年人或青少年则较少见,这可能由于成年人出现胃肠道穿孔的症状时能够及时自觉就诊,得到早期治疗所致。在一部分成年人,出现气腹时可能不足以表现出足球征,科技创新但同样多的气体量如果发生在婴儿则可以表现出来。据文献报道,在X线发现有气腹的成年患者中,仅有2%出现足球征;而在婴儿出现足球征的情况文献中尚无确切统计。 导致气腹的原因多种多样。但在出现足球征的气腹患儿中,绝大多数是由于自发性的或医源性的消化道穿孔所致。其他原因包括坏死性小肠结肠炎、结肠梗阻(如肠旋转不良、胎粪性肠梗阻、消化道闭锁等)、胃、十二指肠溃疡所引起的炎症等。机械性通气增强可导致气压性损伤使得外界气体进入隔下,从而在没有胃肠道穿孔的情况下出现气腹。 总之,在仰卧位腹部X线平片上看到的大的卵圆形的透光区,形似橄榄球,代表腹膜腔内聚集的大最气体,称为足球征或橄榄球征。多数情况下,婴儿出现橄榄球征即可诊断为胃肠道穿孔,无需进一步的影像检查。少数情况下,当只有少量气体位于肠腔外时,则不出现足球征,可能仅仅看到肠壁两侧或局部的透光区,这时需要侧卧位或侧位投照来进一步诊断。

006:双壁征

【影像表现】在仰卧位腹部X线平片上,胃肠道腔内气体显示内壁的同时,气腹可将胃肠道外壁显示出来。

【征象解释】正常情况下气体仅显示肠壁内腔表面的轮廓而不显示浆膜表面,胃肠道外壁的密度类似邻近腹腔的内容物。然而,当腹腔内有适量的自由气体存在时,这些自由气体更可能集中在肠撵间,因此可以见到肠管的外壁,这就是双壁征的典型表现。当肠腔充满液体,内璧不可见,只有外侧壁是可见时,表现为不典型的双壁征。

【讨论】气腹的出现常常提示病变的严重性,是急诊外科观察中应引起注意的征象,因而认识其在常规的腹部X线平片表现非常重要。气腹常见的病因学有4种:医源性、自发性、外伤性和其他各种原因。医源性原因包括手术、腹膜透析、饲养管的放置、近期的内镜检查、使用妇科器械和强有力的呼吸复苏,自发性原因有消化道穿孔、缺血、肠道梗阻(良性或者恶性)、中毒性巨结肠和炎性病变(阑尾炎、结核、坏死性小肠结肠炎);外伤的原因包括钝性或者穿通伤,导致肠道穿孔;其他多种原因包括药品(类固醇和非类固醇类的抗炎药物)和肠道积气或肠缺血,也可以是女性生殖道相关行为(冲洗、性交和注气)引起。气腹临床表现不特异,有的根本没有症状,也有的有明显的腹膜刺激征。因此详细的病史对探明原因很重要。

研究表明,发现少量腹膜腔游离气体敏感的方法是立位胸部照片,能迅速评价幅下游离气体。在大多数医疗机构中,立位胸部照片是常规证实部分急腹症的方法。对不能站立的患者,一种替代方法是左侧卧位。结果表明优质的侧卧位片与站立位胸部照片一样,能发现&lt1ml的腹膜腔内自由气体。CT能发现1ml的游离气体,并能帮助证实平片可疑的气腹。但是,婴幼儿或者ICU的患者经常只能行仰卧位腹部照片。这种情况下认识双壁征至关重要。气腹有许多可能的平片表现,最普通的征象是右隔下游离气体,因为肝脏高密度轮廓的勾画使其比较明显。双壁征是气腹在卧位照片第二个最普通的征象,有3%的发生率。不常见的游离气体征象包括三角征、肝缘征、X镰状韧带征、足球征、倒V征和脐尿管征等。

与双壁征类似表现并不少见,有必要区别真阳性双壁征与一个没有气腹征的假阳性双壁征。双壁征有时能被邻近的肠襻干扰,因而在肠襻的内部也可出现相邻肠襻壁的轮廓,导致误诊为游离气体;最近经过腹部CT研究的患者中,少数剩余的增强剂覆盖在肠腔内表面也可增加肠壁密度形成假双壁征;假阳性双壁征也可以由Mach带导致;在不明确的病例,也可以通过左侧卧位照片或立位腹部照片来证实。

总之,气腹常提示潜在的严重腹腔内疾病,危重患者经常只是行卧位照片,在卧位照片上通过认识双壁征发现游离气体能提供重要的治疗信息。

007:十二指肠风向袋征又名晕轮征

【影像表现】十二指肠肠风向袋征见于日服钡剂上消化道造影。该征象包含一个充满钡剂的囊袋及其周围一圈边界光整的窄的透光线,充钡的囊袋完全位于十二指肠内,钡剂越过该囊袋到达十二指肠远端。

【征象解释】十二指肠风向袋征被认为是十二指肠腔内憩室的典型表现。窄的透光圈代表腔内猫膜形成的隔或蹼,它是由于胚胎期第7周时前肠腔上皮细胞吸收后正常十二指肠再通时发生异构而不完全再通所形成的口随着时间的推移,在肠管持续不断的蠕动下,该隔膜被动地逐渐延长,形成腔内憩室,并形成风向袋状结构。由于在上消化道造影时形成憩室周围的薄透光带,因此也有人称其为晕轮征。

【讨论】十二指肠腔内憩室是少见的发育异常,通常见于十二指肠降部。绝大多数起源于靠近肝胰壶腹附近并且与肠蠕动方向一致。少数情况下起源于十二指肠水平部或向肠蠕动相反方向延伸。憩室与肠壁的附着处通常小于肠壁周径的1/2,只有少数报道憩室附着于肠壁全周,此时位于隔膜中央或周边的缝隙或小孔能允许肠内容物通过。与胃肠道其他部位的憩室不同,十二指肠腔内憩室的两面均为乱膜层,上皮细胞层上只有很薄的纤维肌层组织,血管结构很少。

十二指肠腔内憩室的临床表现没有特异性,主要包括上腹部疼痛、恶心、腹胀等。通常在30岁以后出现症状,青少年发病仅占约20%。青少年患者中需要与其他引起先天性梗阻的疾病进行鉴别。这些病变主要有腔内病变(如闭锁、狭窄,重复),以及腔外压迫(如环状胰腺、肠旋转不良伴有一十二指肠索带等)或两者并存。有报道十二指肠腔内憩室及其前身—先天性十二指肠隔并存其他先天性畸形的发病率为40%。这些并存的畸形主要包括环状胰腺、胆总管囊肿、肛门闭锁、先天性巨结肠症、先心病、脐膨出、肾脏发育不全、膀胱外翻、内脏转位、旋转不良、十二指肠旁索带、门静脉畸形、Down综合征等。有时在产前超声检查发现十二指肠积液,即可怀疑十二指肠梗阻。

文献报道20%~25%的成年患者发生并发症,这些井发症主要包括当憩室被食物、胆石或异物填塞而扩大时造成十二指肠梗阻;食物和胃液滞留造成消化性溃疡;憩室内溃疡形成导致出血;憩室靠近肝胰壶腹造成胆管炎或胰腺炎。

十二指肠腔内憩室的诊断主要依据上消化道造影。其主要表现类似一个风向袋吹向十二指肠。该影像表现是具有特异性的,没有其他的病变有此表现,不必进行鉴别。然而,当憩室被液体或其他物质充填时,或当造影时憩室内没有被钡剂充盈时,其表现可能类似于带蒂息肉、乳膜下肿瘤或胆总管囊肿。内镜检查也是有特异性的,表现为正常十二指肠乳膜上出现一个自袋口文献报道有个别病例是通过CT、超声内镜、静脉胆道造影、PTC或ERCP等检查发现的。

总之,掌握十二指肠风向袋征这一特征性的十二指肠腔内憩室的表现,对于正确诊断这一少见疾病是非常重要的。

010:咖啡豆征又名莱豆征、弯管征

【影像表现】仰卧位腹部平片上表现为肠管透亮区形成类似咖啡豆样的形态。

【征象解释】咖啡豆征是乙状结肠扭转的经典X线表现,是因为乙状结肠闭撵积气扩张,肠管的内侧壁并列形成咖啡豆征的裂隙,而扩张肠管的侧壁形成咖啡豆征的外侧壁。

【讨论】咖啡豆征可以用来描述小肠闭撵型梗阻,但更多用于描述乙状结肠的闭禅型梗阻。接近80%的乙状结肠梗阻的患者可单独通过卧位腹部平片诊断口因为肠扭转位于乙状结肠,所以咖啡豆征起源于盆腔,可以占据整个腹部。它的上缘常达T10水平,并固定位于中线的左侧或右侧。若直肠内肠内缺乏气体,则更有助于诊断。

假如仰卧位腹部平片不能明确诊断时,应该行单纯的钡剂灌肠检查。在扭转的部位会出现钡柱突然中断,而呈鸟嘴样或鸟嘴征。钡剂强制性通过扭转部位可能会导致穿孔或使不完全梗阻转变成完全梗阻。当思者出现肠缺血或肠穿孔时,不能行钡剂灌肠检查,而应立即行手术治疗。

临床上表现为腹痛、逐渐加重或急发的腹胀、便秘、呕叶。有时尽管肠管扩张得比较夸张,但患者没有明显症状的情况也不少见。接近一半的患者先前有发作病史。

另外一些因素可以在X线片上形成类似乙状结肠扭转的征象。结肠扩张并形成肿块样影而没有梗阻点时表现为假性梗阻,常继发于长期使用腹痛药或缓泻药后甲但它是一种良性表现口区分假性梗阻和乙状结肠扭转是非常重要的,因为肠扭转需要立即行肠道减压,当结肠出现闭撵性梗阻时会异致缺血、梗死或穿孔。直肠内有气体(未行直肠镜检查时),通常会提示假性梗阻而不是乙状结肠扭转。可以用2种投照体位来论证:右侧卧位或俯卧侧位,明确区分假性梗阻和乙状结肠扭转需要钡剂灌肠检查。

扩张冗余的横结肠会有类似乙状结肠扭转的征象,但它的特征是腹部结肠向头部延伸形成U形,而并非起源于盆腔。盲肠扭转很少误诊为乙状结肠扭转,尽管两者都有结肠形成的朝向.上腹部的扩张肠撵,但盲肠扭转仅只有1个气-液平面,而乙状结肠扭转可以有2个气-液平面。

乙状结肠扭转是一种需要早期诊断及治疗的急症,90%的患者直肠管(肛管〕放置后有效。如未行外科手术复位治疗,约接近半数的患者可复发,经手术复位或固定后。仍有20%的患者可以复发。联合行急诊非外科肠道减压和选择性竹段性结肠切除是治疗本病的最佳方法,其死亡率只有5%~10%。但假如有肠坏疽时,手术切除后仍会50%~70%的死亡率。

来源:华夏影像诊断中心

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